１ 「知らせる」ことの医療における位置

　しかし、<知らせる>ということは、そういう一方的なものではない。<知らせる>過程を記述するならば、

--相手のある反応を期待しつつ情報を提供する
--情報が伝えられていると理解しつつ、聞き、分からないことは聞き返す
--問い返しに答え、また期待したように情報が受け取られているかどうかを確かめ、場合によっては補正する
--了解した合図をする（お礼をいう）....

--患者が医療者に診療を依頼する
--それに応えて医療者は検査をし、病状を説明し、医療方針を提案する
--患者はそれを理解したならば同意する(これが informed consent)

　およそ人間の行為 -- 今何をするかといった個別の行為から、人生ないし生き方と いった長期的なレベルでの行為までを含めて -- は、自己の置かれた状況をいかに把 握しているかということに相対的に決まる2)。したがって、状況を適切に把握できる ということは、適切な対応ができるということでもある。従って、本人がまだ知らな い本人についての情報を周囲のものが知ったならば、それを本人に知らせることは、 両者の間に良い関係がある限り、通常当然である。知らせることは、何らかの利益が 本人にもたらされること、何らかの不利益を避けることを期待してなされる。上述の 医療行為の場合についていえば、患者にその病気について情報提供することは、通常 は摂生へと患者の気をひきしめ、あるいは患者の不安を解消するといった効果をもた らす。つまり患者は自己の状況（病気）を知ることによって、現在の状況への適切な 対応（闘病）、また比較的重い病気の場合には、さらに自分の今後の人生をどう考え ていくかということも含めた対応が可能となる。

　さて、<癌告知>を<知らせる>ことの一つとしてみた場合、「癌」という用語の もたらす効果を考慮する際には、 <知らせる過程>を問題にしている。「癌」という ことによって、伝えたいことが適切に伝わらず、その結果患者の過大な不安を招くの ではないかとの問題だからである（２で考察する）。また、用語ではなく情報内容が 問題となる場合、つまり、患者に適切に内容が伝わった結果、かえって患者の望まし くない状態を招くのではないかとの懸念は、 <知らせる目的>を、つまり何を期待し て知らせるか、自己の状況を知ることによって患者は知らない場合と比べてどのよう なよりよい状態になり得るかを、問題にしている（３で考察する）。

２　「癌」という語のネットワーク

　この点について、もう少し考えておこう。事実は、言葉によって捉えられ、記述さ れたもの、従って、事実の記述はそのことばの網の目の張り方に相対的である。例え ば、私たちはイカを「魚だ」という人に対して、それをただちに間違いだと言うこと はできない。私たちは動物分類学の理論に基づいて「イカは魚ではない（軟体動物で あって、魚類ではない）」という。しかし、昔からの別の分類の仕方も並存している。 例えば漁る対象は「魚」であり、狩るものは「けもの」であった。その分類からいえ ば、確かにイカは魚である。そして、そのような分類は決して過去のものでもなけれ ば、間違ってもいない。今でもイカは魚屋の店先に並んでいる--そのように私たちは 現に分類している。つまり「魚」という語は私たちの言語体系において「イカ」、「 ひらめ」、「たい」、また「けもの」、「鳥」などの語彙の織りなすネットワークの なかのひとつの結び目であって、動物分類学の言語が織りなすネットワークとプリミ ティヴな生活の中で培われた言語のそれとは異なっているが、しかしどちらのネット ワークが正しいというものではなく、ただ両者は並存しているのである。
　同様のことが、「癌」という語を含むネットワークについてもいえる。つまり、こ の語の、(ｲ)医学上の用語の網の目の張り方および理論の中での位置（その語の使い方 は病理学的な規準によっているはずである）と、(ﾛ)日常社会の用語の網の目の中での 位置（体の中のできものが増え広がる、致命的な病気）はまったく別だといってよい ほど違う。前者は病理学的な分類体系の中で定義される語であるのに対し、後者は「 誰それさんは胃ガンで大変な手術をしたが、長くは生きられなかった、誰それさんは 肺癌で早逝した・・・」というデータの束からできあがる、「望ましくない予後が予 想される、多くの場合致命的な病気」とでも言えるような位置を、「鼻っ風邪ぜ」（ 放っておいても直るちょっとした病気）、「盲腸」（薬でちらせるし、手術も簡単） といった諸語彙のネットワークの中で占めているのである。

　そこで医師が「この種の甲状腺癌は性質がおだやかだから、まず生命にかかわるこ とはないだろう、特にこの患者の場合は早期発見でもあるし」というので、あっさり 「癌ですよ」と言ったとして、聞く患者には多くの場合、医師の伝えたかったことは 通じない。患者は(ﾛ)の意味でこの言葉を聞くからである。普通、医療側は事実と言う と(ｲ)のことと考える。しかしそれをそのまま医師の言葉で伝えることが、事実を知ら せることになるわけではない。
　１で考察した文脈でいえば、<知らせる>とは、伝える側が掴んでいる事実をその まま告げることではない。聞く側が持っている言語によって適切に状況を把握できて はじめて、知らせたことになる。確かに場合によっては、「摘んだ組織に少し顔つき の悪い細胞があります」3)というほうが、「癌」という語をなまじ使うよりも、適切 な把握を結果するであろう。「癌」という語を使う以上は、聞く側の言語のネットワ ークそのものを整えなおし、「癌」という語を医療側が使う意味で使えるようにする という作業を伴うのでなければ、患者に知らせた（単に告げたのではなく）ことには ならないのである。

３　告知とＱＯＬ

a:知らせない （または事実と違う情報を与える）--> 　患者は自分の状態をはっきり認識できない

--> a1:不安である

--> a2: 間違った判断ないし希望的観測に立って安定する

b:知らせる --> 　患者は自己の状態を認識する

--> b1: 今後の人生の見通しができる（相当の内的葛藤は当然伴うが、ある意味で安定）

--> b2: 混乱し、望みを失う

　<ＱＯＬ>という言葉を「人格としての患者の人生の可能性（選択の幅）がどれほど広がっているか」と定義し、<ＱＯＬが高い>とは「その可能性がより広がっている」 ことと考えたい。この定義は現行の考え方および評価法を広くカバーしつつも、次の ２点についてＱＯＬ理解をより判明にすることを促すものである。第一にこれはＱＯ Ｌを、患者が「現によく（幸福に）生きているかどうか」（ＱＯＬ’と呼ぶことにす る）ではなく、「よく生き得る可能性をどれほど保っているか」という観点と理解し ている。多くの場合、ＱＯＬ’に立ち入ることは医療の専門家の仕事ではない。第二 に、このＱＯＬ理解は、「本人が良いという状態がＱＯＬが高いこと」という通常の 理解に必ずしも一致しない。この定義は、ＱＯＬを評価するのは患者本人であるとい う一般的帰結を含意しないからである4)。

　さて私はＱＯＬ評価に際して、現行の身体的不快感、気持ちの安定度などと並ぶ、 もう一つの物差しないし座標軸として <自己の置かれた状況把握>という要素を提案 したい。自己の置かれた現実の状況を認識することは、それによってより的確な人生 の選択が可能となるという意味で、それ自体 ＱＯＬをプラスに動かすものだからであ る。この物差しについて、上述のＱＯＬ理解との関連で二点付記して置く。一つは「 自分の状態を知っているかどうか」は患者自身が測るものではないという点である。 もう一つは、「患者にその置かれたきびしい現実を知らせる」という際には、ＱＯＬ のみならず、ＱＯＬ’について考えざるを得ない局面もあるかもしれないという点で ある。
　「知らせるかどうか」「どのように、またどの程度まで知らせるか」といった問題 は、<自己の状況認識>というＱＯＬの観点から考えられる。すなわち、残された人生の選択がより有効にでき、それによって患者がよりよい生を送る（終える）ことを目指して、その可能性を整えることが <知らせる>ことの意味である。もちろん虚偽の 情報はこの目的を達成しないであろうが、また医師が知っていること、予測している ことを何でもあからさまに伝えることがそれを達成するわけでもない。知らせること によって気持ちの動揺が大きく、生きる希望を失ってしまったのでは、自己の状況認 識という座標軸に関してすらＱＯＬを向上させたことにはならない。人生の選択をす る主体が崩壊してしまったのでは、選択の可能性を広げるどころではないからである。
　 <知らせる>ことにより自己認識という座標軸に関してはＱＯＬが向上する場合で も、他の座標軸（たとえば気持ちの動揺といった）については、一時的にせよ相当の マイナスの結果を及ぼすであろうことは想像に難くない。ではそれらをどう総合的に 評価すればよいだろうか。以下は私見にすぎないが、少なくとも自己認識を向上させ るような状況の場合、他の要素にでるマイナスの影響は、適切なケアによって一時的 ・過渡的なものに止めることができよう。おそらくは解消しないであろう <悲しみ>（解消しないのが当然である）もまた、その人のＱＯＬ’を向上させるものであるのかもしれない。考えてみれば、私たちは皆死へと向かっているもの、かつ明日をも知れぬ身なのであれば、 深く静かな <悲しみ>は、そのような存在として現に自己を認 識した人に伴わざるを得ないものであろう。周囲の者もまた<悲しみ>を共にしつつ、そのような存在として人間（自己）を知ることに共に与るのである。

1) 清水哲郎：記号と超越 -- 言葉に共に与ること. 現代哲学の冒険 15『ゼロ・ビットの世界』岩波書店1991

2) 同書参照。

3)　並木正義：癌告知と informed consent --臨床の立場から--. 漆崎一朗編著「癌と Quality of Life」ライフ・サイエンス 1990 pp.330-331

4) 石谷邦彦：ＱＯＬの概念. 漆崎編前掲書　pp.4-18